БЕРЕМЕННОСТЬ | Особенности многоплодной беременности

А. Введение.
1. Определения.
а. Многоплодная беременность —
беременность с
развитием двух или более эмбрионов (плодов).

б. Многоплодные роды.
Количество родившихся детей два и
более.

в. Близнецы —
дети, родившиеся от многоплодной беременности.
2. Статистика.
Частота рождения близнецов — 0,4 — 1,6%.
Частота беременности двойней составляет 1x 90, тройней — 1x 90
,
четверней — 1x 90
Среди рождающихся близнецов преобладают мальчики.
Точнее частоту рождения близнецов можно вычислить по формуле на 87 родов
приходится одна двойня, на 87 двоен — одна тройня и т.д. На 10

млн.
родов
— одни сиамские близнецы.
3. Этиология.
а.
Многоплодная беременность может возникать в результате
оплодотворения двух и более одновременно созревших яйцеклеток, а также при
развитии двух или более эмбрионов из одной оплодотворенной яйцеклетки
(полиэмбриония).

б.
Многоплодная беременность чаще возникает у пожилых женщин
и при аномалиях развития матки (раздвоение матки) Имеет значение
наследственность. Часто многоплодная беременность возникает после стимуляции
овуляции.

в.
Близнецов, образовавшихся из разных яйцеклеток, называют
двуяйцовыми (многояйцовыми), возникших из одной — однояйцовыми.

(1) Происхождение двуяйцовых двоен (многояйцовых близнецов).
(а) Одновременная овуляция (в течение одного овариального
цикла) с последующим оплодотворением двух и более яйцеклеток, созревших в
разных фолликулах одного яичника

(ovulatio uniovarialis).
(б) Одновременная овуляция с последующим оплодотворением
двух и более яйцеклеток, созревших в разных фолликулах в обоих яичниках

(ovulatio
biovarialis).

(в) Овуляция и оплодотворение двух и более яйцеклеток,
созревших в одном фолликуле

(ovulatio unifollicularis).
(г) Сверхоплодотворение (superfoecundatio) —
оплодотворение двух или более одновременно овулировавших яйцеклеток
сперматозоидами разных мужчин.

(д) Существует предположение, что возможно оплодотворение
яйцеклетки, овулировавшей на фоне уже существующей беременности.

(2) Происхождение
однояйцовых близнецов.

(а) Оплодотворение несколькими сперматозоидами многоядерных
яйцеклеток.

(б) Разделение на две части концептуса в стадии дробления;
из каждой части образуется зародыш.

(3) Происхождение
тройни и четверни.

(а) Тройни могут быть однояйцовые, разнояйцовые, а также
возможно появление двух однояйцовых и одного одиночного плода.

(б) Четверни могут быть однояйцовыми, разнояйцовыми, двумя
двойнями, тройней с одним одиночным плодом.

4.
Двуяйцовая двойня.

а.
Оплодотворенные яйцеклетки развиваются независимо друг от
друга. После имплантации у каждого эмбриона образуются свой амнион и свой
хорион, в дальнейшем каждый близнец имеет свою плаценту, системы кровообращения
раздельны.

б.
Если имплантация яйцеклеток произошла вдали друг от
друга, края плацент не соприкасаются; каждый эмбрион, кроме хориона и амниона,
имеет свою капсульную оболочку

(decidua capsularis) (рис. 18-32).
в.
При имплантации на близком расстоянии эмбрионы имеют
общую децидуальную оболочку. Края обеих плацент соприкасаются. Перегородка
между двумя плодными мешками состоит из четырех оболочек: двух водных и двух
ворсистых. Каждая плацента имеет самостоятельную сосудистую сеть (рис 18-32).
Иногда между сосудами плацент образуются анастомозы, что может быть причиной
неравномерного кровоснабжения близнецов и неодинакового их развития.

г . Двуяйцовые двойни могут быть однополыми и разнополыми.
Группа крови у них может быть одинаковой или различной.

5. Однояйцовая двойня.
а.
Однояйцовые близнецы имеют одну плаценту, капсулярная и
ворсистая оболочки у них общие (рис

18-33),
сосуды близнецов сообщаются
многочисленными анастомозами. Как правило, перегородка между плодными мешками
состоит из двух водных оболочек, т.е. каждый из близнецов имеет собственную
оболочку (биамниотическая двойня). Реже водная оболочка бывает общей
(моноамниотическая двойня), в этом случае возможно сращение близнецов.

Рис. 18-32.
Разнояйцовая двойня. А. Каждый плод имеет
собственную плаценту (1), амнион (2), хорион (3),

decidua capsularis (4);
Б. Плаценты (1) почти соприкасаются, каждый плод имеет собственный амнион (2) и
хорион (3),

decidua capsularis общая (4) [из B.И. Бодяжина и др.
“Акушерство” М.:

Литера,

Рис. 18-33.
Однояйцовая двойня. Плацента общая, каждый плод
имеет свой амнион. 1 — плацента, 2— амнион, 3 — хорион, 4 — decidua capsularis,
5 — decidua parietalis [из B.И. Бодяжина и др. «Акушерство» М.: Литера, 1995]

Б. Течение многоплодной беременности.
1.
При многоплодной беременности нагрузка на организм женщины намного больше,
чем при одноплодной.

2.
При многоплодии у беременных раньше появляются
утомляемость, одышка, учащение мочеиспускания и запоры.

3.
а.
б.
в.
г.
д.
е.
функциональная незрелость плода, чаще возникающая при
тройне, четверне и т.д.;

ж.
внутриутробная гибель одного плода (синдром исчезновения
двойни).

4. Положение плодов в полости матки.
а.
При продольном положении у близнецов может быть
одинаковое предлежание: головное (рис. 18-34. А) или ягодичное. Возможен и
другой вариант: один плод предлежит головкой, а другой — тазовым концом (рис.
18-34, Б).

б.
Необходимо учитывать, что при продольном положении один
плод может заслонять другой, находясь впереди него.

в.
Разные положения (продольное положение одного плода при
поперечном положении другого) встречаются значительно реже.

г.
Реже всего диагностируют поперечное положение обоих
близнецов (рис.18-34, В).

В.
Диагностика.

1. Увеличение матки
происходит
быстрее, и величина матки не соответствует сроку беременности.

а.
если близнецы находятся в продольном положении, на
передней поверхности матки образуется продольное углубление; при поперечном
положении обоих плодов углубление расположено горизонтально;

б.
матка принимает седловидную форму (ее углы выпячиваются,
в области дна образуется углубление).

2.
Небольшие размеры предлежащей части по сравнению с объемом матки.
3.
Определение крупных частей плода в разных отделах живота.

Рис. 18-34. Положение близнецов в матке.
А — оба плода
предлежат головкой, Б — один плод предлежит головкой, другой — тазовым концом.
В—оба плода в поперечном положении [из В.И. Бодяжина и др. “Акушерство” М.:

Литера,
4.
Определение в матке трех и более крупных
частей плода при акушерском исследовании (например, двух головок и одного
тазового конца).

5. Два пункта отчетливого сердцебиения плода
в разных местах
матки с зоной молчания между ними, причем разница ЧСС не менее 10 ударов.

6. УЗИ
позволяет диагностировать многоплодную беременность,
начиная с первой половины беременности.

Г. Течение родов
может быть нормальным, но осложнения
возникают значительно чаще, чем при одноплодной беременности. Поэтому
многоплодную беременность и роды относят к пограничным между физиологическим и
патологическим состояниями.

1. Нормальное
течение.

а.
Раскрытие зева, разрыв одного плодного пузыря и рождение
первого плода.

б.
Пауза в родовой деятельности (15-60 минут). Происходит
усиление ретракции мышц

матки, и матка приспосабливается к уменьшенному размеру.
в.
Возобновление родовой деятельности, разрыв второго
плодного пузыря и рождение второго плода.

г.
Рождение последа обоих плодов.
2. Осложнения.
а. Преждевременные роды
с осложнениями (преждевременное
отхождение околоплодных вод, неправильное положение плода, аномалия родовой
деятельности, кровотечение и др.).

б. Преждевременное
(до начала родовой деятельности и до
полного раскрытия маточного зева) отхождение околоплодных вод первого
плода, приводящее к замедлению сглаживания шейки матки и раскрытия зева;
сопровождается слабостью родовой деятельности.

в. Слабость родовых сил
из-за перерастяжения мышц матки,
“выключения” из сокращения участка миометрия, в котором расположены две
плаценты.

г.
В связи со слабостью родовой деятельности период
раскрытия затягивается, роженица утомляется, что еще больше угнетает родовую
деятельность. Нередко затягивается также период изгнания.

Рис. 18-35.
Сцепление близнецов.
д. Преждевременная отслойка плаценты
одного из близнецов
(или общей плаценты) после рождения первого ребенка. Возникают сильное
кровотечение и асфиксия неродившегося плода.

е. Изменение положения плода в матке
при плохой ретракции
мускулатуры после рождения первого плода. При переходе в поперечное положение
роды без применения акушерских операций невозможны.

ж. Сцепление близнецов (рис. 18-35)
возникает при
одновременном вступлении в таз головок обоих близнецов, когда первый ребенок
рождается в тазовом предлежании, а второй — в головном. Возможны и другие
варианты.

з. Мертворождение.
и. Кровотечение в последовом периоде
может возникнуть из-за
неполной отслойки плаценты или задержки в матке отслоившейся плаценты
вследствие недостаточной сократительной способности перерастянутой матки.

к. Замедленная инволюция матки в послеродовом периоде.
л. Послеродовые заболевания вследствие замедленной инволюции,
осложнений,

хирургических вмешательств.
Д.
Ведение родов

требует большого внимания.
1.
Тщательное наблюдение за состоянием
роженицы и плодов, динамикой родов, функцией мочевого пузыря и кишечника.

2.
Медикаментозная стимуляция при слабости родовой
деятельности.

3.
Профилактика асфиксии плода: сигетин, растворенный в
глюкозе; ингаляция увлажненного кислорода, кокарбоксилаза парентерально.

4.
Тщательная перевязка материнского конца пуповины после
рождения первого плода. При однояйцовой двойне возможна внутриутробная гибель
второго плода из-за кровотечения из культи пуповины.

5.
После рождения первого плода проводят наружное
исследование, выясняют положение второго плода и характер ЧСС.

6.
Если второй плод не рождается в течение 30 минут,
вскрывают второй плодный пузырь.

7.
При поперечном положении второго плода проводят
классический поворот плода на ножку (см главу 23 VI Г) и извлекают его из
родовых путей.

8.
При асфиксии плода или кровотечении показаны немедленный
поворот и извлечение плода (если головка находится высоко) или наложение
акушерских щипцов (если головка находится в полости или выходе таза).

9.
При тазовом предлежании извлекают плод за ножку или
паховый сгиб.

10.
В последовом периоде вводят в/м 1 мл питуитрина
или в/в капельно окситоцин для профилактики кровотечения (см.
IV
5 Г). При возникновении кровотечения послед удаляют наружными приемами или
рукой, введенной в полость матки.

11.
В послеродовом периоде показано тщательное наблюдение за
состоянием родильницы, сокращением матки и количеством теряемой крови.

12.
Тщательный контроль и уход за близнецами.
Источник: сайт «Тройняшки»
Акушерство и гинекология, М., Гэотар Медицина, 1997, С.267-272.