Причин этого может быть множество.

Во-первых, существующее до беременности заболевание, протекающее с повышением артериального давления (гипертоническая болезнь, артериальная гипертензия на фоне болезней почек, травм головного мозга, нарушения функции щитовидной железы, надпочечников). В этом случае диагноз, как правило, поставлен до беременности и женщина уже получает специальное лечение.

Во-вторых, причиной повышения артериального давления во время беременности может стать ее патологическое течение. В этом случае артериальная гипертензия является симптомом гестоза (токсикоза) второй половины беременности. Его причиной является срыв адаптации организма женщины во время беременности, когда организм больше не имеет сил справляться с возрастающими нагрузками. Помимо повышения артериального давления, при гестозе отмечаются появление отеков, белка в моче, изменения в системе свертывания крови. Отсутствие лечения в таком случае может привести к развитию тяжелых осложнений которые могут быть как у женщины (эклампсии), так и у плода (гипотрофии).

Нелеченый гестоз может привести к нарушению питания и снабжения кислородом плода, вследствие чего возможны не только недостаточное его развитие (гипотрофия), но и внутриутробная гибель.

Эклампсия проявляется резким повышением артериального давления, развитием судорог, потерей сознания. Ее осложнениями могут стать отслойка плаценты с гибелью плода, отек головного мозга, отслойка сетчатки глаза, инфаркт миокарда, почечная недостаточность, кровотечение и даже смерть женщины.

Следует помнить, что повышенное артериальное давление во время беременности является признаком неблагополучия в организме женщины, требует немедленной госпитализации, ее полного обследования, полноценного лечения, тщательного наблюдения. Терапия гестоза заключается в назначении беременной лечебно-охранительного режима (включающего полноценный ночной сон, дневной отдых, спокойную обстановку, отсутствие таких раздражителей, как яркий свет, громкие звуки, неприятные запахи); рационального питания (употребление легкоусвояемой, богатой белками, калорийной и витаминизированной пищи). Проводится контроль артериального давления, изменения веса, соотношения количества выпитой жидкости и отделяемой мочи. Назначаются успокаивающие препараты, понижающие артериальное давление, улучшающие циркуляцию крови, а также поливитамины. Признаками положительного эффекта от проводимой терапии является стабилизация артериального давления на цифрах 120 и 80 мм рт. ст. и ниже, уменьшение и исчезновение отеков, белка из мочи, нормализация показателей крови. В этом случае беременную после выписки из стационара направляют под наблюдение в женскую консультацию.

Артериальная гипертензия при беременности — вторая ведущая причина материнской смертности после эмболической болезни — 12-22% беременных. Гипертензия при беременности — основная причина перинатальной смертности и заболеваемости.

Классификация:

преэклампсия при хронической гипер-тензии.

Измерение артериального давления

Зависимость от срока беременности

При беременности артериальное давление начинает снижаться уже с 7-й нед. и достигает самого низкого показателя во II триместре. В III триместре артериальное давление у матери возвращается к показателям, отмечаемым до беременности.

Этот факт подчеркивает значимость измерения АД до беременности или в раннем сроке беременности и расшифровки любого его изменения.

Положение

АД не следует измерять в положении лежа на спине. В амбулаторных условиях пациентка должна сидеть вертикально или под углом 45°. В стационаре АД измеряют на левой руке в положении на левом боку, так чтобы рука находилась на уровне сердца.

Размер манжеты

Нормальный размер манжеты должен быть, по крайней мере, в 1,5 раза больше окружности верхней конечности, баллон манжеты должен охватывать 80% и более окружности руки. Если окружность верхней конечности 33 см, необходимо использовать большую манжету.

Тоны Короткова

Диастолическое давление определяют по исчезновению сердечных тонов (фаза V по Короткову).

Измерительный прибор

Несмотря на то что при беременности используют автоматические приборы для измерения АД, «золотой стандарт» — ручная сфигмоманометрия. Ртуть из всех больниц Великобритании изъята.

Другие фок юры

Измерение АД необходимо производить после 3-10 мин отдыха и не ранее 30 мин после курения или приема кофеина.

Гипертензии при беременности

Преэилампсия/эклампсия

Преэклампсия — гипертензия и протеинурия, возникающие после 20 нед беременности.

Эклампсия — впервые возникший большой эпилептический припадок у женщины с преэклампсией, который нельзя объяснить другими причинам.

Гипертензия

Для подтверждения диагноза необходимо выполнить несколько последовательных измерений АД.

Исследований, подтверждающих связь таких критериев с неблагоприятным исходом беременности, нет. В соответствии с недавним консенсусом эти критерии не используют для диагностики гипертонической болезни при беременности, но учитывают при отборе пациенток для наблюдения.

Протеинурия

Значительная протеинурия — выделение 300 мг белка за 24 ч или соотношение белок/креатинин в моче 30 мг/ммоль. Уровень белка в произвольно взятой порции мочи при помощи тестовой полоски 1 + или более (тестовая полоска 1 +, 2 +, 3 + и 4 + соответствует 0,3 г/дл, 1 г/дл, 3 г/дл и 20 г/дл) при отсутствии признаков инфекции мочевых путей считают скрининговым. Однако этот метод ориентировочный, и во всех случаях гипертензии с подозрением на протеинурию необходимо определять суточную протеинурию или соотношение белок/креатинин в образце мочи. Суточная протеинурия — «золотой стандарт» диагностики значительной протеинурии, однако соотношение белок/креатинин в образце мочи прямо коррелирует с суточной протеинурией, и его используют для получения своевременных результатов при лечении пациенток недавно госпитализированных или находящихся в дневном стационаре.

Другие факторы

Протеинурию при преэклампсии наблюдают не всегда, и она необязательна для клинической диагностики. Гипертензия и другие впервые выявленные клинические признаки, которые используют для клинической диагностики при отсутствии протеинурии:

задержка роста плода.

Отеки

Отеки настолько распространены при беременности, что они исключены из критериев диагностики преэклампсии. Тем не менее при внезапном увеличении отеков необходимо тщательное наблюдение за пациентками.

Показатели плазмы крови

Фракционный клиренс уратов при преэклампсии снижается, что приводит к повышению уровня уратов в сыворотке. При повышении АД у беременной лабораторным обследованием часто обнаруживают гиперурикемию, и ее уровень слабо коррелирует с тяжестью заболевания. Определение уровня мочевой кислоты используют для подтверждения диагноза преэклампсии, однако, по данным современных исследований, этот показатель не играет решающую роль при планировании вмешательства.

Сравнение легкой и тяжелой степеней преэклампсии

Классификация тяжести преэклампсии для прогноза и лечения вызывает постоянный интерес. Однако преэклампсия непредсказуемое и прогрессирующее заболевание, и во всех случаях необходимо тщательное наблюдение за матерью и плодом. Разделение преэклампсии на легкую и тяжелую помогает врачам в выборе лечения, определении показаний для госпитализации, применении магния сульфата и выявлении показаний к индукции родов.

систолическое АД 160 мм рт.ст. или диастолическое АД 110 мм рт.ст. по данным двух измерений;

внутриутробная задержка роста плода.

HELLP-синдром

тромбоцитопенией (100000/мм3).

Гестационная гипертензия

отсутствие других клинических признаков, характерных для преэклампсии;

гипертензия, исчезающая в течение 3 мес после родов.

При гестационной гипертензии обычно наблюдают небольшое число осложнений у матери и плода. Однако гестационная гипертензия, диагностированная до 30 нед, прогрессирует в преэклампсию приблизительно в 40% случаев. При обнаружении гестационной гипертензии после 37 нед беременности эта частота падает до 10%. Таким образом, при обнаружении гипертензии без протеинурии независимо от срока беременности необходимо тщательное наблюдение за матерью и плодом.

Хроническая гипертензия

артериальную, впервые диагностированную во время беременности и не исчезнувшую в течение 3 мес после родов.

Эссенциальная гипертензия — гипертензия без очевидной причины. Вторичная гипертензия связана с коарктацией аорты, почечными, реноваскулярными и эндокринными заболеваниями. При поступлении пациентки под наблюдение в сроке более 20 нед беременности трудно отличить гестационную гипертензию или преэкламп-сию от хронической гипертензии. Помощь оказывают данные, полученные от врачей, к которым пациентка обращалась ранее (отделение скорой помощи или визиты к врачу общей практики). Помимо всего прочего, преэклампсию и хроническую гипертензию дифференцируют по протеинурии и/или другим клиническим признакам, перечисленным выше. Иногда для классификации гипертензии необходимо контролировать АД пациентки в послеродовом периоде.

Преэклампсия при хроническом гипертензии

Преэклампсия развивается приблизительно у 20-25% женщин с хронической гипертензией. При этом значительно увеличен риск для матери и плода и необходимо тщательное наблюдение. Диагностика сопутствующей преэклампсии особенно у женщин с предшествующей протеинурией, сложна даже для квалифицированных врачей. Поэтому в ранние сроки беременности важно получить основные результаты обследования функции печени и почек и количественно оценить протеинурию по суточной протеинурии или соотношению белок/креатинин.

Данные, полученные после 20 нед беременности, характерные для сопутствующей преэклампсии:

внезапное повышение АД, которое раньше хорошо контролировалось;

повышение трансаминаз до патологического уровня.

Первоначальное обследование повышенного артериального давления при беременности

Анамнез

Повышение АД обычно обнаруживают во время дородовых посещений. Ему предшествует внезапное увеличение отечности не зависящих друг от друга областей, например лица, век и рук. При внезапно начавшемся кистевом туннельном синдроме и быстром увеличении массы тела (2,5-3 кг в неделю) врач должен искать другие симптомы преэклампсии. Во время беременности часто наблюдают головные боли и диспепсию, однако при отсутствии эффекта от обычных методов лечения они требуют более тщательного обследования. Нарушения зрения в анамнезе — ненадежный признак преэклампсии. Результаты выявления заболевания выше при более высокой его распространенности, поэтому при первоначальном обследовании следует выявить факторы риска. Факторы риска — семейный анамнез, первые роды, сожительство до беременности менее 3 мес (часто при подростковых беременностях), искусственная инсеминация, донорство яйцеклеток, донорство эмбрионов, преэклампсии или плохой исход беременности в анамнезе, сопутствующие заболевания, такие как хроническая гипертензия, заболевания почек, сахарный диабет и тромбофилии.

Физическое обследование

Согласно стандартам лечения для подтверждения повышения АД необходимо произвести несколько его измерений. Отечность лица помогает отличить преэклампсию от отеков нижних конечностей, обычно отмечаемых в III триместре беременности. Для дифференциальной диагностики легкой и тяжелой преэклампсии проводят полное физическое обследование:

обследование сердца и легких для исключения тахикардии, увеличенной пульсации яремных вен и симптомов отека легких;

определение гиперрефлексии, указывающей на раздражение мозга из-за отека.

У пациенток, которым предстоят роды через естественные родовые пути, проводят влагалищное исследование для оценки готовности шейки матки.

Лабораторные тесты

Лабораторные тесты для диагностики преэклампсии отсутствуют за исключением протеинурии, которая позволяет дифференцировать гестационную гипертензию и протеинурию. Однако они полезны для диагностики и оценки прогрессирования и тяжести заболевания. Тесты включают:

гемоглобин, гематокрит и мазок крови;

уровни сывороточных трансаминаз и лактатдегидрогеназы.

Обследование плода

Для выявления внутриутробной задержки роста плода всем пациенткам с преэклампсией выполняют УЗИ. Дальнейшее обследование и наблюдение за плодом включает кардиотокографию, допплеровское определение скорости кровотока или биофизического профиля. Частота наблюдения за плодом зависит от тяжести заболевания.

Дифференциальная диагностика повышенного артериального давления при беременности

Острый жировой гепатоз беременных

Пациентки поступают в III триместре с неспецифическими симптомами — тошнота, рвота, головная боль, недомогание или боль в животе. Некоторые пациентки описывают симптомы, характерные для вирусного заболевания. Данные физического осмотра и лабораторных исследований — желтуха, гипертензия, гипогликемия, гипербилирубинемия, коагулопатия, повышенный креатинин и трансаминазы. По сравнению с HELLP-синдромом протеинурию встречают реже. Трансаминазы увеличены до уровней, наблюдаемых при HELLP-синдроме, но обычно не в такой степени, как при остром вирусном гепатите. Биопсия печени уточняет диагноз, но необходимость в ней возникает редко.

Системная красная волчанка

Системная красная волчанка (СКВ) более распространена у женщин репродуктивного возраста и может впервые проявиться во время беременности почечными, гематологическими и/или неврологическими нарушениями. Обычно гипертензия сочетается с дисфункцией почек, поэтому в ранние сроки беременности затруднена дифференциальная диагностика с преэклампсией. Дерматологические проявления (скуловые или дискоидные высыпания) и артритические жалобы в сочетании с другими клиническими проявлениями и атипичным проявлением преэклампсии часто характерны для СКВ. Высокий титр антинуклеарных антител и аутоантитела к двухспиральной ДНК ориентируют врача на дальнейшее обследование. Диагностика СКВ опирается на клинические и лабораторные критерии.

Острое заболевание почек

При атипичных проявлениях острой почечной недостаточности и гипертензии проводят дифференциальную диагностику гипертензии при беременности и острого заболевания почек. Дифференциальную диагностику острой почечной недостаточности необходимо разделить на три категории: преренальную, ренальную и постренальную почечную недостаточность. Преренальная почечная недостаточность возникает в результате гиповолемии, при кровотечении, или из-за увеличенного сосудистого сопротивления при приеме НПВС. Ренальная почечная недостаточность возникает при остром тубулярном некрозе или гломерулонефрите. Постренальная результат сдавления обоих мочеточников беременной маткой (особенно при многоплодной беременности).

Клиницист должен в анамнезе выявить факторы риска или воздействия различных веществ, выполнить УЗИ почек для обнаружения признаков обструкции, определить фракционную экскрецию натрия по электролитам мочи и исследовать осадок мочи для обнаружения гиалиновых (преренальных), ренальных тубулярных (острый тубулярный некроз) или эритроцитарных цилиндров (гломерулонефрит).

Лечение повышенного артериального давления при беременности

Лечение преэклампсии — дилемма для врача: что хорошо для матери, плохо для плода, и наоборот. Для матери всегда лучше родоразрешение, но не обязательно это хорошо и для плода. Во главе всегда должна стоять безопасность матери, и уравновесить риски для матери и плода — показатель клинического мастерства лечащего врача. Объект лечения — мать, в Великобритании плод в матке не имеет никаких законных прав. Цель лечения преэклампсии — успешное родоразрешение. Риск осложнений для матери и плода уменьшают кортикостероиды, способствующие созреванию легких плода, антигипертензивные препараты, снижающие риск внутримозгового кровоизлияния. Для профилактики судорог вводят магния сульфат. Выбор родоразрешения или выжидательной тактики зависит от срока беременности, тяжести состояния плода и матери. Разработаны общие алгоритмы для помощи в лечении таких пациенток.

При первом поступлении пациентки необходимо составить план лечения и завершения беременности (возможность родоразрешения). При легком течении заболевания необходимо рассмотреть возможность родоразрешения в сроке 37-38 нед беременности, при тяжелом течении — в сроке 34 нед. Выжидательная тактика при тяжелой преэклампсии требует присутствия специалистов, имеющих опыт активного наблюдения.