Экстренная медицина

Боли схваткообраз­ного характера быва­ют незначительными, а иногда и совсем отсут­ствуют. При позднем же выкидыше (IV— VII месяцев беремен­ности) превалируют бо­ли схваткообразного характера, родовые схватки. При наличии низкого прикрепления и предлежания плаценты или при ее преждевременной отслойке в результате различных причин поздний выкидыш сопровождается обильным, а иногда угрожающим жизни беременной кровотечением.


При типичном течении раннего выкидыша

схватки приводят к отслойке истинной и основной отпадающей оболочки со всей внутренней поверхности маточной полости. Плодное яйцо, окруженное отпадающей оболочкой, сокращениями матки выталки­вается в сторону внутреннего зева и, наконец, изгоняется из матки. Такое течение выкидыша дает меньше осложне­ний.

В других случаях плодное яйцо отделяется в области deciduas basalis. При этом deciduas capsularis разрывается я яйцо выхо­дит покрытое ворсинками или же, если разрывается и хорион, плод выходит вместе с амнионом или без него. Наблюдается и такое состояние, когда разрываются все оболочки, выделяется плод, а части последа позднее изгоняются отдельно. В некото­рых случаях, встречая сопротивление со стороны закрытого и неподатливого наружного зева, плодное яй­цо задерживается в шеечном канале, рас­тягивая стенки шейки, при этом последняя принимает бочкообразную форму, а тело матки является сокращенным. Возникает своеобразий форма выкидыша, которая называется шеечным абортом (abortus cervicalis, рис. 2).


Рис. 2. Шеечный выки­дыш. Плодное яйцо ро­дилось в растянутый шеечный канал. Наруж­ный маточный зев закрыт.
стадии аборта:

угрожающий, на­чинающийся, аборт в ходу, или совер­шающийся, неполный выкидыш и полный выкидыш.

Угрожающий выкидыш

(abortus imminens) характеризуется или появлени­ем схваткообразных болей, или неболь­шим кровотечением. Не всякое кровоте­чение при беременности до 3 мес указы­вает на изгнание плодного яйца. Крово­течение может быть незначительным и зависит от того, что какая-то часть плод­ного яйца отделилась от стенки матки и появилась угроза наступления аборта. Шейка матки при угрожающем выкиды­ше полностью сохранена (не укорочена), наружный зев, закрыт. В этой стадии вы­кидыша плодное яйцо может не постра­дать и продолжает развиваться дальше. Применение соответствующих мероприя­тий позволяет сохранить беременность и обеспечить ее дальнейшее развитие (пол­ный постельный покой, отказ от всяких слабительных и др.). Двуручное иссле­дование должно производиться очень осторожно и только по строгим показаниям.

Начинающийся выкидыш

(abortus incipiens) характеризует­ся появлением схваткообразных болей в животе, в области крестца и кровотечением. Кровотечение и боли выражены силь­нее, чем при угрожающем выкидыше. Во время схваток матка становится более плотной, чем при угрожающем выкидыше. Шей­ка матки бывает сохранена, наружный зев закрыт. Матка соот­ветствует по величине сроку беременности. Если отслойка плод­ного яйца от стенки матки произошла на небольшой поверхности, развитие плодного яйца может продолжаться и беременность сохранится. При консервативном лечении, которое проводится так же, как и при угрожающем выкидыше, схватки и кровотече­ние прекращаются, и лишь в случае сильного кровотечения при­ходится прибегать к опорожнению матки.

Большое значение имеет при начавшемся выкидыше реше­ние вопроса о том, продолжается ли нормальное развитие бере­менности и плодного яйца в частности. В. И. Бодяжина (1965) ставит не без оснований вопрос о допустимости сохранения бе­ременности при начавшемся выкидыше. Это понятно особенно после попыток к плодоизгнанию химическими препаратами, а также при интоксикациях и инфекционных заболеваниях, сопро­вождающихся кислородным голоданием, авитаминозом, гормо­нальными нарушениями и другими тяжелыми расстройствами, так как все это может быть причиной возникновения эмбрио- и фетопатий. Однако решение этого вопроса еще требует своего разрешения. Лишь в отдельных случаях можно решить вопрос о недопустимости сохранения беременности при начавшемся и уг­рожающем выкидыше при явных неблагоприятных воздействиях на эмбрион и плод.

Клинические признаки гибели плодного яйца

базируются на исчезновении субъективных признаков беременности, уменьшении молочных желез, отставании роста матки от срока беременно­сти, уменьшении ее величины, изменении консистенции матки, которая становится более плотной. Во второй половине беремен­ности при гибели плода перестают определяться сердцебиение плода и его движения. Однако все эти признаки выявляются только при длительном наблюдении и нередко врачи продолжа­ют мероприятия по предупреждению преждевременного преры­вания беременности при наличии уже погибшего плодного яйца.

Реакция Ашгейма — Цондека при диагностике неразвиваю­щейся беременности позволяет распознать прекращение беремен­ности, но на несколько недель позднее, чем определение кон­центрации эстриола в моче, которая снижается при неразвиваю­щейся беременности.

И. С. Розовский и В. Г. Орлова (1967) показали, что коли­чественное определение эстриола является ценным крите­рием для ранней диагностики неразвивающейся беремен­ности.

При решении вопроса о сохранении беременности при угро­жающем или начавшемся выкидыше следует учитывать дина­мический контроль за биологическими реакциями и в разведе­нии, так как иногда повторные и длительно наблюдающиеся небольшие выделение крови могут быть проявлением пузырного заноса. А. А. Кирюхина (1967) указывает, что 7 больным пу­зырным заносом, перешедшим в хорионэпителиому, в течение длительного времени ставили диагноз угрожающего выкидыша, по поводу которого женщинам проводили в стационарах лече­ние.

Перспективным является применение ультразвуковых аппа­ратов, позволяющих регистрировать или выслушивать сердцебиение плода, начиная с 7-8 нед беременности, если он не погиб.

Между угрожающим и начавшимся выкидышем многие аку­шеры не проводят различия и пользуются одним из этих опре­делений.

Хорошо известно, что не каждое кровотечение из матки при ранней беременности сопровождается изгнанием плодного яйца. Кровотечение указывает на то, что плодное яйцо на известном протяжении отделилось от стенки матки и что возможен выки­дыш. Однако сокращений матки еще нет, отслойка плодного яй­ца может оказаться незначительной, кровотечение может остановиться и, если плодное яйцо не пострадало, оно будет нор­мально развиваться. При таких условиях нет оснований для ак­тивного вмешательства с целью удаления плодного яйца, так как имеется лишь
угрожающий или начавшийся выкидыш.

Наоборот, соответствующими мероприятиями можно ос­тановить развитие аборта и способствовать сохранению беремен­ности.

Рис. 3. Начавшаяся отслойка плацен­ты на третьем месяце беременности и начало раскрытия шейки матки.

Если выкидыш прогрессирует, то схватки усиливаются и становятся болезненными, обычно усиливается и кровотечение. Шейка укорачивается, цервикальный канал раскрывается, и если ввести палец, то можно определить за зевом нижний полюс отслоившегося плодного яйца или его части (рис. 3). Матка по величине соответст­вует сроку беременности, под руками сокращается. Кровоте­чение становится сильным и не­редко достигает угрожающей степени. Во влагалище скап­ливаются сгустки крови. При сильном кровотечении появля­ется бледность кожных покро­вов и слизистых, пульс учаща­ется, становится мягким, легко сжимаемым, артериальное дав­ление снижается, нередко наб­людаются кратковременные обморочные состояния. Эту ста­дию выкидыша называют абортом в ходу, или совершаю­щимся абортом. Терапия должна быть активной, направлена обычно на остановку кровоте­чения, что и осуществляется при опорожнении матки.

При ранних сроках бере­менности часто изгоняется из матки не все плодное яйцо, а лишь отходит плодик и часть оболочек. Оставшиеся части плод­ного яйца мешают хорошему сокращению матки, кровотечение продолжается и может быть очень сильным. Во время вагиналь­ного исследования во влагалище обнаруживают скопление сгустков крови, шейка бывает размягчена и укорочена, шеечный канал приоткрыт или свободно пропускает палец. Матка имеет мягковатую консистенцию, но ее величина обычно меньше, чем срок беременности. Во время исследования матка сокращается, становится плотнее. Такая клиническая картина соответствует неполному выкидышу (рис. 4, 5). Эта стадия выкидыша встречается наиболее часто у больных, поступающих в стационар. Лечение заключается (если нет про­тивопоказаний) в удалении оставшихся в матке частей плодного яйца, чаше всего оболочек.

 

Рис. 4. Неполный выкидыш на третьем месяце беременности. Плацента почти отслоилась, шейка раскрыта, в ней определяются плодные оболочки.

 

Рис. 5. Неполный выкидыш на третьем месяце. Плодное яйцо спустилось в шеечный канал и час­тично во влагалище.
Неотложная помощь в акушерстве и гинекологии, Л.С. Персианинов, Н.Н. Расстригин, 1983г.