Великий и ужасный скрининг, или Как работает дородовая сортировка

Великий и ужасный скрининг, или Как работает дородовая сортировка

С тех пор, когда в арсенале акушеров-гинекологов появился пренатальный скрининг, лично у меня никогда не возникало сомнений в полезности данного метода. Метод неинвазивный, безопасный, не требует серьезных дорогостоящих процедур, доступен большинству женщин, и при этом позволяет получить дополнительную информацию, которой, как мне казалось, слишком много не бывает. Большинство моих пациенток проходили этот пренатальный скрининг с разными результатами, и никакого неудовольствия никто не испытывал. Но не так давно ко мне на консультацию пришла беременная, которая наблюдается по месту жительства, а ко мне заглянула по рекомендации, потому что ее врач на участке «с ней не разговаривает, а только выписывает разные бумажки: направления на анализы, госпитализацию и так далее». У нее накопилось огромное количество вопросов, которые не дают ей спокойно насладиться желанной беременностью.
И когда я произнесла совершенно обыденно слова «пренатальный скрининг», реакция меня поразила. Девушка сделала большие глаза и вся напряглась. Оказалось, что она начиталась в интернете «про этот ужасный скрининг, и ей такого не нужно». А тут как раз и главный редактор журнала обратилась ко мне с просьбой написать, правда ли, что эта процедура несколько не однозначна. Пришлось разбираться…

В результате проведенных изысканий выяснилось, что все, как всегда, просто. Проблема не в скрининге, а в плохой информированности людей, для которых он предназначен. С 2005 года его предлагают всем беременным, но никто не рассказывает им, зачем это нужно. Подавляющее большинство женщин с пытливыми умами пытаются понять самостоятельно, но из-за того, что информация разрозненна и неточна, цельная картина не складывается. И возникают мнения о том, что метод исключительно вреден, так как заставляет женщину нервничать и переживать в том случае, если результат не очень хороший.
В связи с этим первое, что хочу сказать: пренатальный скрининг в нашей стране обязателен, но не для беременных, а для врачей, то есть дает право каждой женщине в положении пройти диагностику бесплатно. Но если вы понимаете сущность данного исследования и не желаете его проходить, никто не имеет права заставить вас сделать это. Мотивация может быть только одна: «Я готова родить и растить любого ребенка, независимо от состояния его здоровья и умственных способностей». Потому что если вы не готовы любить ребенка с синдромом Дауна и захотите отдать его в Дом малютки, то зачем тогда отказываться от возможности узнать о проблеме заранее и принять необходимые меры. Кто сказал, что это благо для женщины – пребывать в счастливом неведении вплоть до родов? А потом, оглушенной страшным диагнозом, судорожно решать, может быть, самый главный вопрос в своей жизни. Конечно, ребенок с синдромом Дауна тоже заслуживает любви. Но это отвлеченно, когда ситуация происходит не с вами.

УЗИ позволяет оценить:

– развитие плода, соответствие его сроку беременности, правильность анатомического строения формирующихся органов, двигательную активность, сердцебиение, пол;
– строение и расположение плаценты, ее размеры и место прикрепления пуповины;
– строение и длину пуповины;
– количество и качество околоплодных вод;
– состояние матки и шейки матки;
– кровоснабжение плода.
В том числе и выявить пороки развития плода, которые могут свидетельствовать о наличии серьезных хромосомных нарушений, в частности, наиболее часто встречающихся синдромов Дауна и Эдвардса.

Для того, чтобы вы смогли принять осознанное решение, нужен вам скрининг или нет, я постараюсь подробно рассказать о том, что же это такое.
Термин «пренатальный скрининг» можно дословно перевести как дородовая сортировка. Смысл в том, чтобы разделить всю массу обследуемых на тех, у кого по анализам все в порядке и тех, у кого выявлены отклонения в изучаемых показателях. Попавшим во вторую группу, как правило, предлагают дополнительные, более сложные обследования, которые невозможно использовать для всех по причине сложности и/или дороговизны. В итоге во второй группе диагноз будет подтвержден у части исследуемых, у остальных скрининг окажется ложноположительным.
У любого скрининга, к сожалению, есть и другой аспект. Часть анализов будет ложноотрицательной, то есть при нормальных результатах обследования стопроцентной гарантии, что исследуемая патология отсутствует, никто дать не сможет. Но скрининг может считаться эффективным, только если процент достоверных результатов достаточно велик.
Пренатальным скринингом чаще всего называют два исследования – УЗИ эмбриона и плода, а также специальное исследование крови беременной на определенных сроках беременности. Что касается первого, то его нужно проводить в рамках скрининга трижды в течение беременности – в сроки 10 — 14, 20 — 24 и 30 — 34 недели. Задачи и возможности у этого исследования грандиозные и могут ограничиваться только качеством имеющейся аппаратуры и квалификацией специалиста.

Синдром Дауна – генетическое заболевание, обусловленное в большинстве случаев наличием лишней 21-й хромосомы. Данное заболевание встречается с одинаковой частотой как у мальчиков, так и у девочек. Сопровождается умственной отсталостью, характерным внешним видом и множеством пороков развития, особенно часто встречаются пороки сердца и желудочно-кишечного тракта. Встречается в среднем в 1 случае на 700 родов. С увеличением возраста родителей, особенно матери, возможность рождения ребенка с данным синдромом увеличивается, но это не связано с их образом жизни и привычками, а является случайным событием.
Синдром Эдвардса

встречается примерно в 10 раз реже синдрома Дауна. При этом заболевании есть лишняя 18-я хромосома. Девочки с таким заболеванием рождаются в три раза чаще мальчиков. Для них характерны выраженная умственная отсталость, множественные аномалии строения лица и черепа, пороки сердца и другие отклонения.

Кроме того, наиболее серьезными патологиями развития плода являются дефекты нервной трубки. К ним относят все серьезные патологии формирования позвоночника, головного и спинного мозга.
Совершенно очевидно, что наличие у плода указанных выше проблем делает его либо нежизнеспособным, либо тяжелым инвалидом. Поэтому рождение такого ребенка в семье в большинстве случаев нежелательно.
Когда установили, что при наличии у плода подобных проблем в крови матери закономерно изменяется содержание некоторых показателей, было предложено для ранней диагностики использовать исследование этих показателей, что и получило название пренатального скрининга.

Скрининг первого триместра проводят в сроки 10 — 14 недель, оптимально в 11 недель беременности. В данном скрининге используют определение двух показателей крови:
-субъединицы ХГЧ (хорионического гонадотропина ) и РАРР-А (ассоциированного с беременностью белка А).
Хорионический гонадотропин – гормон, который начинает вырабатываться в первые дни беременности. Его появление в крови говорит о том, что плодное яйцо имплантировалось (прикрепилось) в матке. Благодаря этому именно ХГЧ используют для определения факта беременности. Состоит он из двух субъединиц

.
-субъединица специфична для данного гормона, и ее уровень более значительно нарастает в крови при хромосомных аномалиях, поэтому в первом триместре определяют не сам гормон, а его
-субъединицы. ХГЧ обеспечивает сохранение беременности, и снижение его уровня в крови беременной в большинстве случаев свидетельствует об угрозе прерывания или неразвивающейся беременности. Повышение в крови уровня гормона может быть связано с многоплодной беременностью, некоторыми патологиями (пузырный занос) или хромосомными нарушениями плода, в том числе синдрома Дауна и Эдвардса.
РАРР-А – белок, встречающийся не только у беременных, однако при беременности его синтез значительно возрастает, примерно с 7 – 8-й недели. Низкий уровень РАРР-А практически всегда предшествует прерыванию беременности и часто сопровождает

. Кроме того, уровень этого белка – довольно надежный маркер генетических аномалий. Например, при синдроме Дауна показатель снижается примерно в половину от его уровня при нормальной беременности.
Для правильной интерпретации данного значения необходимо четко определить срок беременности, так как уровень белка быстро изменяется в течение первого триместра.

Скрининг второго триместра

проводят в сроки 14 — 20 недель, оптимально в 16 — 18 недель. Обязательным и бесплатным является так называемый двойной тест с определением ХГЧ и АФП (альфафетопротеин).
АФП – белок, синтезирующийся сначала в желточном мешке, а с 13-й недели в печени плода. Так что этот показатель – косвенный признак соответствия уровня развития плода сроку беременности. Повышение уровня АФП происходит при отсутствии почек, атрезии (заращении) двенадцатиперстной кишки, патологии нервной трубки, а также при резус-конфликте и гибели плода. Значительное снижение уровня АФП характерно для синдрома Дауна.
Однако данный тест не вполне надежный (выявляет примерно 60% плодов с синдромом Дауна), поэтому для повышения надежности рекомендуется использовать тройной тест, в котором помимо ХГЧ и АФП определяют свободный эстриол, или квадротест с дополнительным определением ингибина-А.
Свободный эстриол – гормон, довольно четко указывающий на состояние плода. Снижение его уровня бывает при задержке развития плода, хромосомных заболеваниях, патологии нервной трубки.
Ингибин-А – гормон, участвующий в поддержании и развитии беременности, вырабатывается в плаценте и в организме плода. При наличии у плода синдрома Дауна уровень ингибина-А повышен в среднем в два раза по сравнению с беременностью здоровым плодом.
Для повышения надежности пренатального скрининга полученные данные должны соотноситься с данными УЗИ в сроке 10 — 13 недель. Наиболее важные параметры для измерения на УЗИ: измерение КТР (копчико-теменного размера) плода и ТВП (толщины воротникового пространства) – кожной складочки в области шеи плода. КТР в норме соответствует фактическому сроку беременности, а ТВП не превышает 3 мм. Все эти параметры должны быть измерены технически очень точно по существующей методике. Измерение воротникового пространства наиболее информативно при КТР, равном 45 — 85 мм. Увеличение ТВП может указывать на наличие синдрома Дауна, синдрома Эдвардса, других генетических заболеваний (синдрома Клайнфельтера, синдрома Тернера, синдрома Патау), врожденных пороков сердца или угрозы прерывания беременности.

В настоящее время разработана специальная компьютерная программа, которая оценивает все перечисленные выше показатели в совокупности с данными УЗИ в 10 — 13 недель, а также с поправкой на вес, особенности здоровья, вредные привычки, прием лекарственных препаратов при беременности, наличие многоплодной беременности. Известно, что уровни большинства маркеров снижены у женщин с избыточной массой тела и несколько повышены у женщин с небольшой массой. Отличаются от среднестатистических уровни некоторых маркеров при беременности, наступившей в результате
(экстракорпорального оплодотворения). При многоплодной беременности и сахарном диабете уровни АФП, эстриола и ингибина-А также изменены, поэтому проведение пренатального скрининга в таких случаях считается малоэффективным. Если у беременной было кровотечение, для получения достоверных результатов кровь на пренатальный скрининг рекомендуется брать не ранее недели после прекращения кровотечения. В результате обработки всех полученных данных рассчитывается индивидуальный риск для данного плода по возможности наличия синдрома Дауна, Эдвардса и патологии нервной трубки.
При проведении пренатального скрининга с использованием компьютерной программы выявляют около 90% плодов с синдромом Дауна, примерно 2% тестов окажутся ложноположительными. Эффективность теста с точки зрения выявления различной патологии нервной трубки – 90 — 100%, а для синдрома Эдвардса около 80%. Женщинам с диагностированным высоким риском предложат инвазивную диагностику.

В отличие от описанной выше она предусматривает получение для исследования материала от самого плода или структур, обеспечивающих развитие беременности (хориона, плаценты, околоплодных вод). С целью пренатальной диагностики используют биопсию хориона, плаценты,
и кордоцентез.
Биопсию хориона можно провести в первом триместре (наиболее часто в 10 — 11 недель беременности). При этой процедуре через влагалище или переднюю брюшную стенку под контролем УЗИ производят забор ворсин хориона (будущей плаценты). Наиболее частое осложнение процедуры – самопроизвольное прерывание беременности. Частота его в среднем составляет 1%, однако в некоторых клиниках, имеющих большой опыт проведения, риск снижается до 0,5%. Исследование проводят в ранние сроки беременности, когда при необходимости еще возможно ее прервать без серьезного ущерба для здоровья. Но следует учитывать, что генетический материал хориона и эмбриона идентичны не на 100%, поэтому при исследовании возможно получение ошибочного результата.
Аналогичная процедура, но в более поздние сроки называется плацентоцентезом. Ее выполняют после 12 недель беременности, когда хорион преобразуется в плаценту. Это исследование более точное по сравнению с биопсией хориона, но в случае подтверждения патологии плода прерывание беременности во втором триместре более травматично для женщины.
Амниоцентез – получение для анализа околоплодных вод, содержащих частички кожи плода. Проводится начиная с 15-й недели беременности, когда в околоплодных водах уже содержится достаточное число частичек плода, из которых можно выделить его генетический материал. По составу околоплодных вод также можно судить о состоянии плода. Поэтому амниоцентез используют не только для получения генетического материала, но и при резус-конфликте (выработке специфических антител в крови резус-отрицательной женщины, разрушающих эритроциты резус-положительного плода), при гипоксии плода (кислородном голодании), для определения готовности плода к родам . Процедуру проводят под контролем УЗИ через переднюю брюшную стенку. Риск прерывания беременности после нее составляет 0,5 — 1%.
Кордоцентез – забор крови плода на анализ. Может проводиться не ранее 18 недель беременности, оптимально в 22 — 26 недель. Процедуру проводят аналогично амниоцентезу, кровь забирают из сосудов пуповины. Кордоцентез наиболее информативен, так как позволяет выполнить не только генетическое исследование, но и определить любые показатели, которые можно исследовать в крови: общий, биохимический анализ, гормональный фон, уровень кислорода в крови и так далее.

Совет

Безусловно, соглашаясь на проведение инвазивной пренатальной диагностики, женщина должна учитывать риски, которые могут сопровождать данные процедуры. Наиболее значительные осложнения: самопроизвольное прерывание беременности после проведения процедуры, отслойка плаценты, кровотечение. Однако если женщина согласится на проведение процедуры, то получит ответ на вопрос, здоров ее будущий ребенок или нет. И в случае, если патология плода подтвердится, у нее будут время и возможность сделать осознанный выбор.
Лично я в ситуации, когда на этапе скрининга выявляется высокий пренатальный риск, всегда предлагаю пациенткам пересдать анализ, повторить УЗИ, возможно, специалистом экспертного уровня на ультразвуковом аппарате с большим разрешением. И всегда объясняю, что это не приговор, а лишь повод провести более тщательное обследование, чтобы постараться установить истину. А решать все равно будущей маме. Потому что в такой ситуации никто не вправе делать это за нее.

Евгения Назимова,
акушер-гинеколог высшей категории